アンケートフォーム　明正会

明正会では、皆様によりよいサービスをご提供できるよう、下記アンケートを実施しております。お手数ですが、アンケートにご協力くださいますようお願い申し上げます。　

医療法人社団　明正会

☆ご記入下さる方についてお伺いします。
■性別	男女（入力必須項目）
■年齢	～19才　　　　20才～25才　 26才～30才　 31才～35才 36才～40才　 41才～45才　 46才～50才　 51才～55才 56才～60才　 61才～65才　66才～70才　 71才～75才 76才～80才　81才～（入力必須項目）
■お住まい	東京都の方は市区町村をご記入下さい。その他の方

☆サービスについてお伺いします。
■明正会グループのサービスをご利用になったことはありますか。
ご利用になったことがある場合は下記よりお選びください。(複数選択可）東新小岩クリニック外来東新小岩クリニック訪問診療グループホームあやめグループホームあおいグループホーム業平あやめグループホーム文京あやめグループホームイリス墨田クリニック外来墨田クリニック訪問診療通所リハビリテーション「いきいき」新小岩訪問看護ステーション「ほほえみ」居宅介護支援事業所在宅介護サービスメディケア訪問マッサージ　利用したことはない
■ご利用になったサービスを選んだ理由は。(複数選択可）
自宅から近い勤務先から近い看板を見て友人・知人の紹介他の医療機関からの紹介 (具体的に) その他(具体的に)
■ご利用になったサービスの医師・スタッフの対応はいかがでしたか。
医師	大変よかった　良かった普通　良くなかった　憤慨したその他(具体的に)
スタッフ	大変よかった　良かった普通　良くなかった　憤慨したその他(具体的に)
■また利用したいと思いますか。理由もご記入下さい。
思う(具体的に) 思わない(具体的に)
■その他ご意見、ご要望がありましたらご記入下さい。

ご覧のホームページについてお伺いします。

■このホームページをなにで知りましたか。

検索エンジン　検索エンジン名

クリニック内のお知らせ

他のホームページ　ホームページ名

友人・知人

その他具他的に

■ホームページの内容は満足いただけましたか。

満足やや満足　普通　やや不満　不満

■操作性（クリックのしやすさ、ボタンの見やすさ）はいかがですか。

分かりやすいやや分かりやすい　普通　分かりにくい　

■デザイン（色使い、文字の見やすさ）はいかがですか。

見やすい普通やや見づらい見づらい

■お気づきの点、ご要望がありましたらご記入下さい。

よろしければお名前とメールアドレスをご記入下さい。返信メールをお送りいたします。

メールアドレス※半角英数

お名前

ご記入頂き誠にありがとうございます。
送信後、入力内容確認画面が表示されますので、内容をご確認下さい。　　

医療法人社団　明正会　東京都葛飾区西新小岩1-8-7